來源： 醫(yī)藥經(jīng)濟報微信公眾號 | 發(fā)表時間：2020-09-26
“普通門診費用可報銷，50%起步，適當向退休人員傾斜”“單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金”“支付范圍從職工本人擴大到本人及其配偶、父母、子女”……前段時間，《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）一經(jīng)發(fā)布，便引發(fā)業(yè)內(nèi)強烈反響。醫(yī)保個人賬戶改革對藥品零售端影響幾何？該如何看待？
個賬支付范圍擴大
零售競爭加劇
從表面上看，《意見稿》出臺對于藥品零售來說應該是一個好消息，因為醫(yī)保個人賬戶的支付范圍擴大了，整個家庭共享多個賬戶，需求也增加了。但是如果深入分析，可能實際情況并非完全如此：
一方面，個人賬戶的支付范圍擴大了，從個人變成整個家庭都可以使用，但是個人或者說家庭的支付可控力或?qū)⑾陆?，原來只面向職工個人的市場局面，已經(jīng)變?yōu)樾碌氖袌鰠⑴c者。比如醫(yī)院門診，其中銷售的藥品需要過的關口并不簡單；另一方面，從整個零售藥品市場來看，原來在零售藥房支付的部分額度有所縮水，直接的競爭會進一步激烈化。
首先就是藥品零售市場的結構發(fā)生了微妙的變化。本次醫(yī)保個人賬戶改革前的藥品銷售市場可以簡單劃分為醫(yī)院的住院藥品銷售、門診藥品銷售、藥店的零售藥品銷售，以OTC為主。隨著處方的外流，開始有相當一部分處方藥的銷售轉向院外。這幾年部分電商的網(wǎng)上藥品銷售也分了一杯羹。
醫(yī)院的藥品銷售中，住院基本上都是對應以統(tǒng)籌基金支付為主的方式，門診藥品銷售則是根據(jù)各地醫(yī)保政策的差異，對應以個人賬戶支付為主，輔以部分發(fā)達地區(qū)的統(tǒng)籌報銷以及自費。而藥店無論是線上還是線下，對應的都是個人賬戶和自費為主的銷售模式。
這次改革把這種市場供需結構的平衡進行了明顯的調(diào)整——從政策上明確將醫(yī)院門診藥品銷售調(diào)整為以統(tǒng)籌基金報銷為主，不低于50%，個人賬戶和自費為輔。同時，從資金上將個人賬戶中單位撥付部分全部轉移以支持政策的實現(xiàn)。
這一變動直接將藥品銷售市場之前的均衡狀態(tài)打破，影響或難估量。雖然從藥品的制造方而言，也許整個市場的容量并沒有發(fā)生本質(zhì)的變化，但是從銷售和流通來看則是變化巨大。比如，原來在藥店銷售的份額將明顯轉移到醫(yī)療機構門診，那么針對普通百姓個人的銷售模式和進醫(yī)院的銷售模式的轉換，對于藥品的流通成本而言，就會感受到明顯的變化。
在支付端，《2019年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：2019年職工醫(yī)保參保人數(shù)3.29億人，其中在職職工2.42億人；職工醫(yī)保個人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%；個人賬戶支出4724億元，比上年增長12.2%；個人賬戶當期結存1116億元，累計結存8426億元。
按照原有規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右（其中70%計入社會統(tǒng)籌用于支付住院費用，30%計入職工個人賬戶），職工繳費率一般為本人工資收入的2%（全部計入個人賬戶）。以此推算，職工醫(yī)保個人賬戶資金約占基金繳費收入的47.5%左右，而按照《意見稿》，該比例將變?yōu)?5%，這部分費用實際上是藥品零售支付的主力軍，也意味著零售的購買方會發(fā)生變化。
從藥店方面的數(shù)據(jù)考量，目前個人賬戶中的資金可用以支付定點醫(yī)院門診費用和定點藥店藥品費用，《意見稿》的調(diào)整對于藥品銷售首先的影響在于個人賬戶資金池總量的變化，市場容量變小。
根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的統(tǒng)計公報，個人賬戶在藥店支出費用從2018年的1645億元增長至2019年的2029億元；結合米內(nèi)網(wǎng)公布的2019年實體零售藥店銷售達到4057億元估算，零售渠道依然有近50%的銷售收入來自醫(yī)保，而醫(yī)保中個人賬戶的規(guī)模中，三分之一都轉化為了零售藥店的銷售收入?！?/span>
在政策的設計意圖方面，從個人賬戶撥付的單位統(tǒng)籌基金轉移到醫(yī)院門診統(tǒng)籌支付來看，其實并不會都轉化為藥品銷售，甚至連50%的比例也達不到，因為轉移過去的支付內(nèi)容中，除了門診藥品銷售，還有診療服務和檢查檢驗等內(nèi)容。
按照醫(yī)療機構門診收入中一般的藥占比30%的額度衡量，實際上轉移到醫(yī)療機構門診部分的額度（50%）中買藥的部分會占到15%左右，如果這部分轉移的50%原來都是個人購藥的話，整體藥品銷售份額或?qū)⑾陆?，大批醫(yī)保定點藥店迎來新一輪洗牌。這一市場規(guī)模和份額的急劇變化對于電商的影響也是可見的。
新政策試圖通過調(diào)整，實現(xiàn)對參保個人就醫(yī)用藥的引流作用，這將直接帶來市場參與者預期和行為的變化。
調(diào)整統(tǒng)賬結構后減少劃入個人賬戶的基金，主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
根據(jù)《意見稿》，包括建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍；同時把普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜等。
以上內(nèi)容充分表露出政策向基層醫(yī)療機構門診引流的意圖。從以上數(shù)據(jù)也不難看出，在零售藥房，大約50%的費用是由醫(yī)保個人賬戶支付完成的，可以算這樣一筆賬，如果職工的醫(yī)保繳費和公司繳費的比例是1:1，那么改革后的醫(yī)保個人賬戶每月的入賬會是原來的50%。按照官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，改革可以為醫(yī)保年度支付規(guī)模擴容約2900億元。而按照2019年的數(shù)據(jù)，個人賬戶中的2000億元會花費在零售藥房，占個人賬戶的1/3有余，轉移走一半，意味著零售藥房可以獲得的個人支付規(guī)模將減少很多，未來藥房的挑戰(zhàn)還將繼續(xù)。
考驗供應主導方
在零售和門診銷售間找新平衡
未來零售藥房如果想要保持銷售份額不降低，就需要個人支付相當大的部分來填補醫(yī)保個賬轉移的空缺，這個可能性有多大呢？
從患者的角度出發(fā)，如果是自己的真金白銀，那么個人對藥費的敏感度會進一步加強。換句話說，人們對購買藥品需要個人負擔的費用變得越來越敏感。從品類上看，個人賬戶調(diào)整將會對藥品銷售中的非醫(yī)保支付品種沖擊加大，對于醫(yī)保支付品種在醫(yī)院銷售的部分是利好，對于在藥房銷售的部分情況則不盡然。
在這樣的局面下，能否寄希望于處方外流和商業(yè)保險突圍呢？這需要盡快解決比如商業(yè)保險在藥房端的支付問題。
如果藥房端的在線支付完成，確實可以擴寬藥房收入渠道，但目前看來還很難充分落地。即使這種方案可以成為商業(yè)保險升級的重要體現(xiàn)，代表著商業(yè)保險參保人醫(yī)療消費能力和便捷性的升級，但處方外流更是個技術問題，更核心的在于處方外流能否動用統(tǒng)籌基金來支付，否則將會進一步加劇個人賬戶和自費市場的競爭。
對于醫(yī)藥電商而言，一方面他們在蠶食傳統(tǒng)藥品零售的市場，另一方面也在挺進處方外流帶來的新增量市場。這部分領域在此次改革中如不能納入統(tǒng)籌基金支付，競爭一樣激烈：零售藥店市場容量降低，市場供給增加，或者交易成本更低的電商殺入，各方的經(jīng)營風險加大，需要藥品供應主導方在零售藥店銷售和門診銷售之間找到新的平衡點。這一點更容易發(fā)生在線下，除非打通統(tǒng)籌基金的線上支付，而這相比打通個賬的線上支付，又是完全不同的技術和政策上的需求。
未來的零售藥品市場將不得不加速轉型，從品類結構的調(diào)整到銷售通道的重構，再到統(tǒng)籌基金使用政策的影響，缺一不可。
即使門診統(tǒng)籌的藥品有機會向藥店開放，隨之而來的不單單是支付規(guī)模，還需要有處方流轉和監(jiān)管體系的支持。但更大的影響因素是整個零售市場會否加入帶量采購的浪潮，如果答案是肯定的，這便是更需要藥品供應方和零售銷售方審慎考慮的方面。
